5.8.4.3.3. Операционно-реанимационное отделение

Операционно-реанимационное отделение развертывается силами и средствами хирургического отделения и отделения анестезиологии и реанимации для выполнения следующих задач:

проведения оперативных вмешательств пострадавшим хирургического профиля и с комбинированными поражениями;

анестезиологического обеспечения хирургических вмешательств;

проведения реанимации и интенсивной терапии пострадавшим с острыми нарушениями жизненно важных функций;

оказания консультативной помощи медицинскому персоналу других функциональных подразделений отряда.

В составе отделения развертываются операционная с предоперационной, перевязочная для тяжелопострадавших с предперевязочной, реанимационные и палаты интенсивной терапии для пострадавших с тяжелой механической травмой и обожженных.

Личный состав отделения принимает участие в оборудовании и обеспечении работы палаты для нетранспортабельных хирургического профиля и перевязочной для пострадавших с раневой инфекцией, развертываемых в составе госпитального отделения (рисунок 5.73).

Рисунок 5.73 - Принципиальная схема развертывания операционно-реанимационного отделения на местности

Операционно-реанимационное и госпитальное отделения должны работать в тесном контакте. При поступлении большого количества пострадавших, нуждающихся в терапевтической помощи, личный состав операционно-реанимационного отделения привлекается к оказанию им квалифицированной медицинской помощи. В этом случае палаты интенсивной терапии этого отделения работают в интересах госпитального отделения (в них направляются пострадавшие терапевтического профиля, нуждающиеся в реанимационных мероприятиях).

В отделении работают: начальник отделения (хирург), старший ординатор (хирург), старший ординатор (травматолог), старший ординатор (трансфузиолог), 4 старших врача-специалиста (анестезиолога-реаниматолога), старшая операционная сестра, старшая медицинская сестра (анестезист), 6 операционных сестер, 7 медицинских сестер (анестезистов), 2 младших медицинских сестры и 2 водителя. К работе в отделении привлекаются санитары из состава медицинского взвода.

Предоперационная ПО-01 развертывается в контейнере переменного объема и предназначается для временного размещения пострадавших и подготовки их к оперативным вмешательствам.

Носилочные пострадавшие доставляются в предоперационную из сортировочно-эвакуационного отделения и размещаются на подставках без перекладывания на другие носилки, от них по акту принимаются для хранения документы, деньги и ценные вещи. С пострадавших снимается одежда, белье, верхние слои повязок. Проводится подготовка операционного поля: стрижка волос, бритье кожи, туалет, при необходимости - выпускается моча. Пострадавшие осматриваются анестезиологом, определяется вид обезболивания, объем премедикации. Медицинская сестра вводит назначенные медикаменты, начинает проведение инфузионной терапии в плане предоперационной подготовки.

Перемещение пострадавших из предоперационной в операционную и из операционной в палаты госпитального отделения осуществляется звеньями санитаров-носильщиков.

Предоперационная оснащена подставками для размещения носилок с пострадавшими, ящиками для хранения чистого белья и одежды пострадавших; столом с предметами для подготовки их к операции и предметами ухода. В предоперационной проводится стерилизация хирургического инструментария и обработка рук хирургов.

Операционная ОП-01 развертывается в контейнере в стыке с предоперационной и предназначается для выполнения оперативных вмешательств при ранениях в грудь, живот и таз, закрытых повреждениях внутренних органов и ранениях крупных магистральных сосудов (рисунок 5.74).

Рисунок 5.74 – Внешний вид операционного модуля

Операционная оснащена комплектами медицинского имущества, наборами для переливания крови, аппаратами для искусственной вентиляции легких среднего класса с наркозной приставкой или наркозными аппаратами среднего класса, отсасывателями хирургическими (аппаратами для аспирации жидкостей), кислородными станциями, бестеневыми лампами, полевыми операционными столами, столами для анестезиолога и регистратора, инструментальными столиками, столами для стерильных инструментов, медикаментов, перевязочного материала, флаконодержателями, унифицированными стойками, умывальниками, тазиками (рисунок 5.75).

Рисунок 5.75 – Внутренне оснащение операционной

Состав обслуживающего персонала в операционной определяется структурой, численностью пострадавших и установленным объемом медицинской помощи (рисунок 5.76).

Рисунок 5.76 – Проведение хирургических манипуляций в операционной

Наиболее типичным является развертывание операционной на двух столах, за которыми работает хирургическая бригада двухврачебного состава. Один из хирургов бригады, не дожидаясь завершения операции на первом столе, переходит ко второму столу и начинает операцию следующему пострадавшему, только что подготовленному к операции. Второй хирург, завершив операцию на первом столе, переходит ко второму столу.

Одна операционная сестра постоянно стоит у стола со стерильными инструментами. Другая операционная сестра распределяет инструменты по инструментальным столикам и по мере готовности последних подносит их к операционным столам, готовит медикаменты для обеих хирургических бригад. Одна медицинская сестра собирает использованные хирургические инструменты, готовит их к стерилизации. Другая медицинская сестра готовит пострадавших к операции, снимает повязки, укладывает их в нужное положение; она же после завершения операции накладывает повязки пострадавшим. Старшая операционная сестра организует работу среднего и младшего медицинского персонала, осуществляет выписку и получение медикаментов из аптеки, обеспечивает подготовку и стерилизацию операционного белья, перевязочного материала, инструментов, подменяет операционных сестер у операционного стола.

Непрерывность потока пострадавших в операционной обеспечивается слаженностью в работе всего коллектива отделения.

При необходимости в операционной создаются условия для выполнения полостных операций раненым, пораженным отравляющими веществами. Дегазация зараженных ран производится на операционных столах, приспособленных для сбора промывных вод. Снятые зараженные повязки и отделяемое ран собираются и немедленно погружаются в дегазирующие растворы. Медицинский состав, работающий в этих условиях в операционной и перевязочной, должен находиться в изолирующем или фильтрующем противогазе и других средствах защиты.

Медицинская документация заполняется регистратором под диктовку хирурга.

При такой организации работы в операционной может быть оказана квалифицированная хирургическая помощь 15-20 пострадавшим за 16 часов работы при проведении оперативных вмешательств двумя хирургическими бригадами.

Предперевязочная ПП-ОРО для тяжелопострадавших развертывается в контейнере с целью временного размещения пострадавших и подготовки их к оперативным вмешательствам. Работу в предперевязочной обеспечивают медицинская сестра и санитар. Оснащение состоит из подставок для размещения носилок с пострадавшими, вешалок, стола с бритвенными принадлежностями, предметами ухода.

В предперевязочную пострадавшие доставляются на носилках. С них снимают верхнюю одежду, обувь, транспортные шины. Тех пострадавших, которым оказывается первая врачебная помощь в перевязочной, не переодевают, а обнажают лишь ту часть тела, в области которой имеется повреждение. После премедикации и бритья пострадавших вместе с носилками санитары переносят в перевязочную на свободные столы.

Перевязочная для тяжелопострадавших развертывается в контейнере в стык с предперевязочной с задачей оказания квалифицированной хирургической помощи пострадавшим с повреждениями конечностей.

В типичном варианте развертывания в перевязочной устанавливаются два перевязочных стола.

Комплект транспортных шин, запас перевязочного материала и гипса хранятся в нерабочем тамбуре палатки. Бинты и вату для текущей работы подвешивают в наволочках к стенам палатки.

В перевязочной для тяжелопострадавших наиболее частыми видами оперативных вмешательств являются окончательная остановка кровотечения, первичная хирургическая обработка ран, ампутация конечностей, операции на магистральных сосудах.

Оперативные вмешательства выполняются двухврачебной хирургической бригадой (хирурги, операционная сестра). При этом квалифицированная хирургическая помощь может быть оказана 20-25 пострадавшим за 16 часов работы при проведении оперативных вмешательств двумя хирургическими бригадами двухврачебного состава.

После окончания оперативных вмешательств пострадавшие в зависимости от тяжести состояния направляются в палаты интенсивной терапии или палаты госпитального отделения с целью дальнейшего лечения и подготовки к эвакуации в специализированные лечебные учреждения.

Одновременно с оказанием квалифицированной хирургической помощи здесь оказывается, при необходимости, и первая врачебная помощь тем пострадавшим, которые не нуждаются на данном этапе в квалифицированной хирургической помощи. Это относится к пострадавшим, не получившим первую врачебную помощь на предыдущем этапе, и к тем пострадавшим, состояние которых ухудшилось во время транспортировки, в связи с чем возникла необходимость повторного оказания первой врачебной помощи. Как правило, это производство различных новокаиновых блокад перед наложением транспортных шин, исправление транспортной иммобилизации, выполнение трахеостомии, вливание плазмозамещающих жидкостей.

В отделении одновременно с оказанием квалифицированной помощи пострадавшим производится и их внутрипунктовая и эвакотранспортная медицинская сортировка. Объем оказанной помощи и эвакуационное предназначение заносятся в соответствующие документы регистратором под диктовку врача. На каждого оперированного пострадавшего, оставляемого в госпитальном отделении, заполняется история болезни.

Главная цель квалифицированной реаниматологической и анестезиологической помощи заключается в выведении раненого (больного) из критического состояния и (или) проведении предэвакуационной подготовки посредством синдромальной стандартизированной терапии, защите пациента от хирургической агрессии стандартизированными методами анестезии.

Отделение анестезиологии-реанимации, реанимации и интенсивной терапии размещают, по возможности, в непосредственной близости к хирургическим отделениям и операционно-перевязочному блоку. Отделение анестезиологии должно иметь в операционно-перевязочном блоке оборудованные рабочие места анестезиологов в каждой операционной и перевязочной, анестезиологическую, аппаратную и материальную комнаты. Отделение реанимации и интенсивной терапии развертывает палаты интенсивной терапии и оборудуют места для санитарной обработки, хранения белья и другие необходимые помещения (рисунок 5.77).

Рисунок 5.77 - Внешний вид модуль интенсивной терапии на базе кузова-контейнера переменного объема типа КК4.3

Общая численность коек палат интенсивной терапии, если она не предусмотрена штатом, должна составлять не менее 2-3% коечной емкости лечебного учреждения.

За организацию и оказание анестезиологической помощи в учреждении несет ответственность начальник отделения анестезиологии-реанимации (анестезиологии и реанимации).

Для анестезиологического обеспечения операций, перевязок, родов и некоторых сложных диагностических исследований в операционных, перевязочных и по мере необходимости в некоторых кабинетах оборудуют рабочие места анестезиологов, которые оснащают наркозно-дыхательной и контрольно-диагностической аппаратурой (кардиомонитор, пульсоксиметр и пр.), вакуумным отсосом, дефибриллятором, анестезиологическим столиком с необходимым набором лекарственных препаратов и принадлежностей для интубации трахеи. Для проведения экстренной анестезии в ургентной операционной аппаратура и принадлежности для проведения анестезии поддерживают в постоянной готовности к работе.

За организацию реаниматологической помощи в лечебном учреждении несет ответственность заместитель начальника учреждения по медицинской части.

Начальник отделения анестезиологии и реанимации отвечает за постоянную готовность отделения к оказанию реаниматологической помощи в установленном объеме; оказывает методическую помощь начальникам приемного и лечебно-диагностических отделений (кабинетов) в проведении занятий с врачебным и сестринским составом по диагностике терминального состояния и реанимации, консультирует их по вопросам оказания неотложной, в том числе реанимационной помощи, обеспечивает методическую помощь начальникам отделений учреждения.

За организацию оказания неотложной помощи и проведение реанимации в приемном и лечебно-диагностических отделениях (кабинетах) отвечают начальники этих отделений (кабинетов). Неотложную помощь при критическом состоянии, в том числе и сердечно-легочную реанимацию, в рамках своей компетенции должны уметь оказывать врачи всех специальностей, а также средний медицинский персонал.

При поступлении раненых и больных в лечебное учреждение в терминальном состоянии или при развитии его во время их приема реанимацию осуществляют непосредственно в приемном отделении. Реанимационные мероприятия проводит дежурный медицинский персонал с привлечением врачей и медицинских сестер отделения анестезиологии и реанимации, а при необходимости и специалистов других отделений. Соответствующее оснащение должно храниться на подвижном столике в перевязочной приемного отделения, которую при необходимости используют в качестве реанимационной палаты.

Для обеспечения реанимационной и другой неотложной помощи в лечебно-диагностических отделениях (кабинетах) оборудуют специальные шкафы или укладки.

В омедо СпН для проведения интенсивной терапии отделение анестезиологии и реанимации развертывает палаты интенсивной терапии реанимационного отделении (рисунок 5.78).

Рисунок 5.78 – Внутренний вид палат интенсивной терапии отряда

Отделение анестезиологии и реанимации с палатами интенсивной терапии является штатным коечным отделением лечебного учреждения. Отделение не следует заполнять больными более чем на 75%, так как в нем всегда должны быть свободные резервные места и возможность проведения дезинфекционных мероприятий.

Палаты интенсивной терапии развертывают в помещениях, обеспечивающих выполнение установленных санитарно-гигиенических и противоэпидемических требований. Допускается боксированное и открытое размещение коек. При открытом их размещении необходимо выделять изолятор для больных с гнойно-септическими заболеваниями.

На период нахождения больного в отделении анестезиологии и реанимации лечащим врачом назначается один из его штатных сотрудников. Представитель профильного отделения, являвшийся для больного лечащим врачом ранее, оперировавший его либо закрепленный за ним, в обязательном порядке ежедневно осматривает больного, выполняет лечебно - диагностические мероприятия для контроля эффективности предпринятых по отношению к нему хирургических (терапевтических) действий, разделяя с лечащим врачом ответственность за исход лечения в рамках своих профессиональных обязанностей.

Обследованием и оказанием помощи больным, поступившим в палаты интенсивной терапии непосредственно из приемного отделения, до выяснения и устранения причины тяжелого состояния занимаются сотрудники как отделения анестезиологии и реанимации, так и других отделений по профилю имеющихся у больного заболеваний.

Палаты интенсивной терапии обеспечивают постоянным врачебным постом за счет персонала отделений анестезиологии и реанимации. При невозможности этого врачебный контроль и лечение осуществляют в рабочее время анестезиологи-реаниматологи, а в нерабочее время - дежурный врач.

Круглосуточный сестринский пост обеспечивается за счет штатного медицинского персонала отделения анестезиологии и реанимации или дежурного персонала других отделений при их предварительной подготовке. В палатах интенсивной терапии целесообразно иметь 1 сестринский пост на 2-3 койки и 1 врачебный пост на 4-6 коек.

В омедо СпН, где объем работы и штатная численность не позволяют организовать в палате интенсивной терапии круглосуточный сестринский пост, наблюдение, лечение и уход за больными обеспечивает дежурная медицинская сестра. Необходимую теоретическую и практическую подготовку этих медицинских сестер проводит врач анестезиолог-реаниматолог.

Показанием для направления в отделение анестезиологии и реанимации, палаты интенсивной терапии является развитие критического состояния любой этиологии.

Противопоказаниями для направления в отделение анестезиологии и реанимации, палаты интенсивной терапии служат:

генерализованные формы злокачественных новообразований в инкурабельной стадии;

конечные стадии хронических прогрессирующих неизлечимых заболеваний.

В отделении анестезиологии и реанимации ведется строгий учет проводимой работы согласно требованиям руководящих документов.

При организации оказания помощи при ЧС природного и техногенного характера, как правило, используется система двухэтапного лечения пострадавших и больных: 1) доврачебная и первая врачебная помощь в очаге поражения (рядом с ним) и во время эвакуации врачебно-сестринскими бригадами, направленная на спасение жизни пострадавшего, обеспечение транспортабельности; 2) специализированная помощь в омедо СпН и госпиталях с использованием всех необходимых методов интенсивной терапии и анестезиологического обеспечения хирургических вмешательств.

Специализированную помощь оказывают в омедо СпН, который может усиливаться БЭСМП (анестезиологическими, реаниматологическими, трансфузиологическими, детоксикационными, хирургическими и т.д.) из госпиталей и ВМА. Число бригад зависит от количества пострадавших, характера и объема оказываемой помощи. При этом необходимо учитывать, что на каждые 3-4 хирургические бригады необходимо иметь по одной анестезиологической и одной реаниматологической.

Анестезиологическая бригада должна состоять из анестезиолога-реаниматолога, двух сестер-анестезистов и фельдшера по переливанию крови по требованию. При необходимости она может обеспечить работу одновременно на двух операционных столах.

Реаниматологическая бригада, оказывающая помощь в палате интенсивной терапии (4 коек), должна включать 1 анестезиолога-реаниматолога, 2 сестер-анестезистов, фельдшера по переливанию крови по необходимости. Переливание крови и ее препаратов обеспечивает врач-трансфузиолог. При таком соотношении специалистов анестезиологическая активность (операции с участием анестезиолога) может составить не менее 50%, а интенсивная терапия будет проведена 60-70% оперированных (при средней продолжительности лечения в ОАРИТ 1,5 сут.).

Отряд может усиливаться трансфузиологической бригадой в составе 2-3 врачей трансфузиологов, 1-2 лаборантов, 2-3 операционных сестер, 1 санитара. С учетом большой нуждаемости пострадавших в неотложной трансфузионной терапии (30-80%) на СПК округа (флота) необходимо создавать неснижаемые запасы свежезамороженной плазмы и альбумина, эритроцитсодержащих компонентов, реагентов для определения группы и резус-фактора крови, отработать план комплектования доноров экстренного резерва для заготовки крови.