5.6. Основы
медицинской сортировки пораженных в условиях чрезвычайной
ситуации.
Важнейшим организационным
мероприятием, обеспечивающим четкую реализацию системы лечебно-эвакуационного
обеспечения, является медицинская сортировка. Основы ее разработаны выдающимся
русским хирургом Н.И. Пироговым. Он подчеркивал очень важное обстоятельство: «Без
распорядительности и правильной администрации нет пользы и от большого числа
врачей, а если их к том уже еще мало, то большая часть раненых остается вовсе
без помощи» (Пирогов Н. И. Начала общей военно-полевой хирургии. — М.: Медгиз,
1941. - Ч. 1. - С. 43.). Поэтому, одним из организационно-административных
приемов действия в этих условиях обстановки Н. И. Пирогов предложил метод медицинской сортировки.
Впервые в широких масштабах
медицинская сортировка была применена в период Крымской войны 1853-1856 гг.
Было доказано ее особое значение при одномоментном поступлении на этапы
медицинской эвакуации значительного числа пораженных. Накопленный опыт
убедительно свидетельствует о том, что эффективность работы этапов медицинской
эвакуации, своевременность и качество оказания медицинской помощи пораженным,
четкость медицинской эвакуации - все эти элементы принятой системы лечебно-эвакуационного
обеспечения находятся в прямой зависимости от организации и умения медицинского
персонала проводить медицинскую сортировку, являющуюся фундаментом этой системы.
Медицинская сортировка представляет собой распределение пораженных
на группы по признакам нуждаемости в однородных лечебно-профилактических и
эвакуационных мероприятиях в соответствии с медицинскими показаниями,
установленным объемом помощи на данном этапе медицинской эвакуации и принятым
порядком эвакуации. Цель сортировки и ее основное назначение состоят в том,
чтобы обеспечить оказание пораженным своевременной медицинской помощи в
оптимальном объеме, разумно использовать имеющиеся силы и средства и провести
рациональную эвакуацию.
К медицинской сортировке необходимо
предъявлять следующие три принципиально важных требования. Она должна быть непрерывной, преемственной и конкретной.
Непрерывность сортировки заключается
в том, что она должна начинаться непосредственно на пунктах сбора пораженных
(на месте поражения, если перед лицом, оказывающим первую медицинскую помощь,
находится несколько пораженных) и далее проводиться на всех этапах медицинской
эвакуации и во всех функциональных подразделениях, через которые проходят
пораженные.
Преемственность состоит в том, что на
данном этапе медицинской эвакуации сортировка проводится с учетом следующего
этапа медицинской эвакуации (куда направляется пораженный), на котором
сортировка не должна повторяться, она должна быть более квалифицированной и
дифференцированной.
Конкретность медицинской сортировки
означает, что в каждый конкретный момент группировка[1]
пораженных должна соответствовать условиям работы этапа медицинской эвакуации в
данный момент и обеспечивать успешное решение задач в сложившейся обстановке.
Медицинская сортировка проводится на
основе определения сортировочных признаков (диагноза поражения или
заболевания).
При проведении медицинской сортировки
пораженные (больные) распределяются на группы. Ведущими признаками, на
основании которых осуществляется распределение пораженных на группы, являются:
• нуждаемость пораженных в изоляции
или в специальной обработке (учет признаков опасности для окружающих);
• нуждаемость пораженных в
медицинской помощи, место и очередность ее оказания;
• целесообразность и возможность
дальнейшей эвакуации.
На этапах медицинской эвакуации, где
оказывается первая врачебная помощь, пораженные (больные) распределяются на
следующие группы.
Исходя из нуждаемости в
специальной обработке и изоляции:
• нуждающиеся в частичной специальной
обработке;
• нуждающиеся в изоляции в изоляторах
для больных с желудочно-кишечными или респираторными инфекционными
заболеваниями, острыми психическими расстройствами;
• не нуждающиеся в специальной
обработке и изоляции.
Исходя из нуждаемости в
медицинской помощи, места и очередности ее оказания:
• нуждающиеся в медицинской помощи в
перевязочной (в первую или во вторую очередь);
• не нуждающиеся в медицинской помощи
в перевязочной или нуждающиеся в такой помощи, но она в сложившихся условиях
оказана быть не может[2].
Исходя из возможности и
целесообразности дальнейшей эвакуации, вида транспортных средств, очередности и
способа транспортировки:
• подлежащие дальнейшей эвакуации
(каким транспортом, в какую очередь - в первую или вторую, лежа, сидя);
• подлежащие направлению по месту
жительства (для амбулаторного лечения).
На этапе, предназначенном для
оказания квалифицированной
медицинской помощи, пораженные (больные) распределяются на следующие
группы.
Исходя из нуждаемости в
специальной обработке и необходимости изоляции:
• нуждающиеся в специальной
обработке: частичной, полной (в первую или во вторую очередь);
• нуждающиеся в изоляции: в
изоляторах для больных с желудочно-кишечными или респираторными инфекционными
заболеваниями, острыми психическими расстройствами;
• не нуждающиеся в специальной
обработке и изоляции.
Исходя из нуждаемости в
медицинской помощи, места и очередности ее оказания:
• нуждающиеся в медицинской помощи на
данном этапе медицинской эвакуации; пораженные (больные) этой группы сразу
распределяются по месту и очередности ее оказания: в операционную (в первую или
во вторую очередь), в перевязочную (в первую или во вторую очередь), в
противошоковую и т.д.;
• не нуждающиеся в медицинской помощи
на данном этапе медицинской эвакуации или нуждающиеся в медицинской помощи, но
она в сложившихся условиях не может быть оказана;
• имеющие не совместимые с жизнью
поражения.
Следует отметить, что сортировочное
заключение в отношении пораженных, которые выделены в группу имеющих поражения,
не совместимые с жизнью, подлежит обязательному уточнению в процессе наблюдения
и лечения.
Исходя из возможности и
целесообразности дальнейшей эвакуации, вида транспортных средств, очередности и
способа транспортировки, эвакуационного предназначения:
• подлежащие дальнейшей эвакуации в
другие лечебные учреждения; пораженные (больные) этой группы распределяются: по
эвакуационному назначению (определяется, в какое лечебное учреждение надлежит
эвакуировать пораженного), очередности эвакуации (в первую или во вторую очередь),
виду транспортных средств (авиационный, санитарный, автомобильный и т.д.),
способу транспортирования (лежа, сидя), по месту в транспортном средстве (на
первом, втором, третьем ярусе) и нуждаемости в медицинском наблюдении в пути
следования;
• подлежащие оставлению в данном
лечебном учреждении (до окончательного исхода или временно в связи с тяжестью
состояния - нетранспортабельностью);
• подлежащие возвращению по месту
жительства (расселения) или кратковременной задержке для медицинского
наблюдения.
Результаты медицинской сортировки
фиксируются с помощью сортировочных марок (рисунок 5.6), а также записи в
первичной медицинской карточке пораженного (рисунок 5.7), истории болезни, в
журнале регистрации (учета) пораженных, в эвакуационном паспорте, в путевых и
маршрутных листах.
Рисунок 5.6 - Сортировочные марки
Сортировочные марки прикрепляют к одежде пораженного
(больного) на видном месте булавками или специальными зажимами. Обозначения на
марках служат основанием для направления пораженного (больного) в то или иное
функциональное подразделение и определения очередности его доставки.
Медицинская сортировка продолжается при прохождении пораженных через
функциональные подразделения, при выполнении обозначенного маркой мероприятия
она заменяется на другую. Последнюю марку отбирают при погрузке пораженного
(больного) в транспортное средство для его эвакуации.
Рисунок
5.7 - Первичная медицинская карточка
Первичная медицинская
карточка является
формой персонального учетами предназначена для обеспечения преемственности и
последовательности лечебно-эвакуационных мероприятий, медицинской сортировки
пораженных и их первичного медицинского учета. Заполненная карточка приобретает
юридическое значение, поскольку она удостоверяет факт поражения (ранения,
заболевания) и, следовательно, дает право на эвакуацию пострадавшего на
последующий этап медицинской эвакуации. Карточку заводят на пораженных,
подлежащих эвакуации. На пораженных, не нуждающихся в эвакуации на последующие
этапы медицинской эвакуации и не нуждающиеся в оказании первой врачебной помощи
на этапе её оказания, карточка не заводится. Пораженные, при этом, отправляются
на амбулаторное лечение по месту расквартирования, но регистрируются в журнале
учета пораженных.
В первичной медицинской карточке
вначале указывают паспортные данные, затем вид и локализацию поражения,
вписывают диагноз и содержание оказанной медицинской помощи. В заключении
определяют эвакуационные характеристики. Для удобства пользования в карточке
имеются соответствующие графы и обозначения (пиктограммы). Пиктограммы обводят
или подчеркивают. По краям имеются цветные сигнальные полосы.
Цветные полосы на медицинской
карточке имеют важное сигнализационное предназначение и оставляются только при
наличии показаний. Когда таких показаний нет, то эти полосы отрываются сразу же
в том отделении, где заполняется карточка.
Оставленная красная полоса с надписью «неотложная
помощь» обозначает, что пораженный нуждается в оказании неотложной хирургической
помощи на следующем этапе. Следовательно, красная полоса на медицинской
карточке сохраняется до тех пор, пока не минует надобность в экстренной
сигнализации, и отрывается в том отделении (операционно-перевязочное,
госпитальное), где необходимая помощь уже оказана.
Черная полоса
указывает на необходимость проведения всего комплекса противоэпидемических мероприятий
при подозрении на наличие у пораженного инфекционного заболевания (изоляция,
экстренная профилактика, санитарная обработка с дезинфекцией одежды). Карточка
с черной полосой следует с пораженным, как правило, до того учреждения, где
будет точно установлено, что дальнейшая транспортировка пораженного с соблюдением
строгого противоэпидемического режима не требуется или изоляция обеспечена в
условиях инфекционного стационара. При сохранении черной полосы в графе
«диагноз» указывается причина изоляции.
Синяя полоса на
медицинской карточке сигнализирует о необходимости продолжать начатые на
первом ЭМЭ профилактику и лечение лучевой болезни.
Желтая полоса на
медицинской карточке указывает на поражение АОХВ, необходимость проведения
санитарной обработки и продолжения соответствующего лечения на следующем этапе.
При поступлении пораженного в
эвакопалаты там проверяют соответствие и полноту записей в корешке и карточке,
после чего корешок отрывается, а медицинская карточка следует с пораженным на
очередной этап эвакуации (выдается на руки пораженному, вкладывается в карман
или прикрепляется к одежде). По корешкам, остающимся на первом ЭМЭ, составляются
отчетные документы и проводится анализ работы ЭМЭ.
Медицинские карточки на пораженных,
помещенных в больницы, прикрепляются к заполняемым на них историям болезни и не
уничтожаются до окончательного исхода поражения.
Учитывая, что при катастрофах
пострадавшее население в основном оказывается без документов, а иногда в силу
тяжести поражения трудно установить личность пораженного, большое внимание в
карте уделено паспортной части: фамилия, имя, отчество пишутся разборчиво;
домашний адрес; перечень документов пораженного (при их наличии),
удостоверяющих его личность; особые приметы, по которым можно в последующем
определить личность при смерти, если отсутствуют документы; сведения о родственниках
и адрес их проживания, чтобы можно было при необходимости передать им
сообщение. Карточка также содержит информацию медицинского характера с указанием
степени тяжести поражения, характера оказанной медицинской помощи, исхода, даты
и времени (часы, минуты) заполнения с подписью заполнившего карту.
Первичная медицинская карта имеет
корешок и отрывную часть с идентичным содержанием. Отрывная часть карты направляется
с эвакуируемым пораженным, а корешок остается по месту заполнения карты,
являясь в последующем не только учетным, но и отчетным документом.
Отрывная часть карты является
основанием либо для госпитализации пораженного (больного) на последующем этапе,
либо для направления на амбулаторное лечение и вклеивается в историю болезни
или в амбулаторную карту соответственно.
Эвакуационный паспорт. Выдается водителю или сопровождающему.
В нем указываются сведения о профиле пораженных, находящихся в транспорте, их
количестве, а также носилочных и сидячих, время отправления транспорта и др.
Путевые и маршрутные листы. Выдаются водителю. При эвакуации
воздушным транспортом представляются пофамильные списки.
История болезни.
На первом ЭМЭ заводится
только на нетранспортабельных пораженных или легко пораженных, оставляемых для
временного лечения. На втором ЭМЭ — на всех пораженных, поступивших на стационарное
лечение, при этом первичная медицинская карточка вкладывается в историю
болезни.
Изложенные принципы медицинской
сортировки, как показывает опыт, обеспечивают наиболее эффективную роль этого
организационного мероприятия в системе лечебно-эвакуационного обеспечения.
Следует, однако, отметить, что по этому вопросу имеются другие рекомендации.
К сожалению, в
трагических условиях экстремальной ситуации врачи, как правило, теряются и об
этом спасительном для многих поражённых методе забывают. Так, это было при
смерче в Ивановской области (1984), при взрыве на железнодорожной ст. Арзамас
(1988) и при землетрясении в Армении (1988) и др. Г. П. Истомин пишет, что при
дорожно-транспортных происшествиях в медицинском стационаре недооценивалось
значение медицинской сортировки пострадавших, что проявлялось в чрезмерной
поспешности проведения сложных оперативных вмешательств в неподходящей обстановке.
Спасение жизни и исход
лечения пораженных при катастрофе находятся в прямой зависимости от времени
оказания им особенно догоспитальной медицинской помощи, в частности,
непосредственно в зоне ЧС. Оказывая медицинскую помощь первому попавшему
пораженному на глаза или подряд всем пораженным, медицинский персонал наносит
непоправимый ущерб, способствует необоснованной
гибели пораженных, которых можно было бы спасти. Медицинский персонал
нередко опаздывает в выявлении пораженных, нуждающихся в неотложной помощи. К
этому времени природа успевает выполнить жестокую работу врача по сортировке.
Сортировка предполагает приоритет для «подлежащих спасению» т. е. в первую
очередь для тех, кто может выжить. В жестокой ситуации катастрофы оптимальное
лечение всех пострадавших практически невозможно. Возникает для врача и «жестокая
необходимость выбора».
Среди погибших в зоне
бедствия основными причинами смерти пораженных являются кровотечение, шок, их
сочетание, асфиксия, “шоковое легкое” и др., приводящие к гибели в первые
минуты и часы после травмы. Значительная часть из этих пораженных погибает от
несвоевременности оказания им медицинской помощи, хотя и травма не смертельна.
Известно, что по этой причине погибает в течение первого часа 30%, через 3 часа
до 60%, а через 6 часов до 90% среди тех нуждающихся в неотложной помощи пораженных,
которые имели шансы выжить. Такие пораженные, нуждающиеся в экстренной медицинской
помощи, в структуре потерь составляют в пределах 25—30% от общего числа санитарных
потерь.
В структуре санитарных потерь
при катастрофах к категории пораженных, нуждающихся в неотложной помощи,
следует отнести также и наличие преждевременных родов и выкидышей у беременных
женщин. Частота этой патологии при катастрофах достигает среди них 20—25%.
Примерно каждой четвертой-пятой из них в последующем угрожает смерть.
Основная задача
медицинского персонала в экстремальной обстановке состоит в выявлении среди
пораженных «...тех, у кого своевременная медицинская помощь способна преодолеть
недуг, а также тех, кого уже нельзя спасти в силу получения повреждений,
несовместимых с жизнью, и смерть у которых в ближайшие дни неизбежна» (Е. И.
Смирнов).
Спасти жизнь всем
пораженным невозможно. Летальность среди пострадавших от смерча в г. Иванове (
Среди умерших в первые
сутки первое место занимают пораженные с изолированными и сочетанными травмами
головы, груди и живота. Особенно резко возрастает летальность при сочетанной
травме конечностей с поражением органов таза, живота, груди. По данным П. К.
Дьяченко, при такой травме каждый третий пораженный умирает.
На втором месте, начиная
с 3 - 5 дня, после механической травмы вероятна смерть от таких осложнений как
анаэробная инфекция, перитонит, менингит, воспаление легких и др.
При комбинированном и
изолированном радиационном поражении летальность значительно возрастает в более
поздние сроки за счет развития инфекционных осложнений на фоне снижения иммунобиологического
состояния организма.
Уроки событий при
землетрясении в Армении, технологических катастрофах в г.г. Арзамасе, Свердловске,
Уфе и др. районах свидетельствуют о необходимости соблюдения требований
приоритетности в оказании особенно догоспитальной медицинской помощи пораженному
населению.
В период Великой Отечественной войны
1941-1945 гг. военно-медицинская служба руководствовалась положением, согласно
которому медицинская сортировка подразделялась на 2 вида - внутрипунктовую и
эвакуационно-транспортную.
Внутрипунктовая сортировка - это распределение пораженных и
больных на группы в зависимости от нуждаемости в лечебно-профилактических
мероприятиях на данном этапе медицинской эвакуации, по месту и очередности их
выполнения.
Эвакуационно-транспортная
сортировка
предполагает разделение пораженных и больных в интересах четкой и своевременной
их дальнейшей эвакуации.
Отказ от этих видов сортировки при
массовом поступлении пораженных в ЧС в мирное время заключается в том, что,
во-первых, понятие «внутрипунктовая сортировка» не раскрывает ее конкретных
задач, не дает четкого представления о перечне сортировочных групп. Во-вторых,
ее выделение в какой-то мере было справедливо, когда раненые и больные,
поступившие на этапы медицинской эвакуации, последовательно проходили
подразделения для оказания медицинской помощи, а затем поступали в
эвакуационную. Иначе говоря, эти виды медицинской сортировки проводились в
различных местах. В мирное время при массовом поступлении пораженных в ЧС на этапы
медицинской эвакуации многие из них при сортировке в приемно-сортировочной
сразу получают назначение на эвакуацию. То есть оба вида медицинской сортировки
совмещаются, что не оправдывает разделения сортировки на виды.
Этапы медицинской эвакуации,
оказывающие первую врачебную и квалифицированную медицинскую помощь, в
действующей системе лечебно-эвакуационного обеспечения являются «промежуточными».
Большинство поступивших на них пораженных после оказания необходимой
медицинской помощи как можно быстрее эвакуируют.
Госпитальные лечебные учреждения,
оказывающие квалифицированную и специализированную медицинскую помощь и
обеспечивающие лечение для большинства пораженных (больных), являются конечным
этапом медицинской эвакуации. Это определяет особенности медицинской
сортировки. Они заключаются в следующем. В приемно-сортировочном отделении пораженные
(больные) распределяются на следующие группы (после выделения пораженных и
больных, нуждающихся в специальной обработке и в изоляции):
• нуждающиеся в неотложной
медицинской помощи - направляются в соответствующие функциональные
подразделения (перевязочную, операционную, анаэробную, противошоковую, палаты
интенсивной терапии);
• нуждающиеся в сортировке при снятой
повязке - направляются в перевязочную;
• нуждающиеся в рентгеновском
исследовании для уточнения диагноза - направляются в рентгеновский кабинет;
• все остальные пораженные и больные
(в том числе нуждающиеся в направлении во вторую очередь в перевязочные и
операционные) распределяются по профильным госпитальным отделениям.
При сортировке по эвакуационным
признакам на рассматриваемом этапе медицинской эвакуации будут формироваться
две группы:
• пораженные (больные), не профильные
для данного учреждения и подлежащие в связи с этим эвакуации в другое
учреждение (как правило, это решение будет возможно реализовать не сразу,
поэтому такие пораженные или больные должны быть приняты и получить необходимую
медицинскую помощь);
• пораженные (больные), не
нуждающиеся в лечении (они отправляются на амбулаторное лечение по месту
жительства).
Недостаточно также отвечают
практическим целям предложения по медицинской сортировке, имеющиеся в
Инструкции Министерства здравоохранения СССР по применению стандартизированных
схем оказания первой врачебной и квалифицированной помощи при механических
травмах различной локализации (1986), в которой предлагается пораженных с механическими
травмами на основании оценки их общего состояния, характера повреждений,
возникших осложнений и с учетом прогноза исхода разделить на 5 сортировочных
групп.
I сортировочная группа - пострадавшие с крайне тяжелыми, не совместимыми с жизнью
повреждениями, а также находящиеся в терминальном (агональном) состоянии.
Пострадавшие этой группы нуждаются только в симптоматическом лечении и не
подлежат эвакуации; прогноз неблагоприятный.
II сортировочная группа - пострадавшие с тяжелыми повреждениями, сопровождающимися
быстро нарастающими опасными для жизни расстройствами основных функций
организма, для устранения которых необходимо срочное , принятие
лечебно-профилактических мер. Прогноз может быть благоприятным при условии
оказания медицинской помощи. Пострадавшие данной группы нуждаются в помощи по
неотложным жизненным показаниям.
III сортировочная группа - пострадавшие с тяжелыми и средней тяжести повреждениями,
не представляющими непосредственной угрозы для жизни. Медицинская помощь им
оказывается во вторую очередь или может быть отсрочена до поступления на
следующий этап медицинской эвакуации.
IV сортировочная группа - пострадавшие с повреждениями средней тяжести с нерезко
выраженными функциональными расстройствами или без таковых. Прогноз
благоприятный. Направляются на следующий этап эвакуации без оказания
медицинской помощи.
V сортировочная группа - пострадавшие с легкими повреждениями, не нуждающиеся в
оказании медицинской помощи на данном этапе. Направляются на амбулаторное
лечение.
В результате анализа содержания
названного документа можно сделать следующие выводы:
• перечень сортировочных групп, их
состав и рекомендуемые лечебно-эвакуационные мероприятия (приведенные в
Инструкции) убедительно доказывают сложность медицинской сортировки в ЧС с
преимущественно механическими повреждениями у пораженных, высокие требования к
условиям оказания первой врачебной и квалифицированной медицинской помощи
(квалификация кадров, оснащение и оборудование этапа медицинской эвакуации);
• рекомендуемые стандартные схемы
сортировки не учитывают весьма различные условия, которые могут возникнуть на
этапах медицинской эвакуации при оказании первой врачебной или
квалифицированной медицинской помощи; по всей видимости, они разработаны,
исходя из условий клиник, работающих в стационарных условиях.
Для успешного проведения медицинской
сортировки на каждом этапе медицинской эвакуации требуется тщательная ее
организация. Для этого необходимо:
а) выделение самостоятельных
функциональных подразделений с достаточной емкостью помещений для размещения
пораженных, обеспечение удобных подходов к пораженным;
б) организация вспомогательных
функциональных подразделений для сортировки - сортировочные посты (СП),
сортировочные площадки[3] и
т.п.;
в) создание сортировочных бригад и их
оснащение необходимыми простейшими средствами диагностики;
г) обязательная фиксация результатов
сортировки (сортировочные марки, первичные медицинские карточки и т.п.) в
момент ее проведения;
д) выделение медицинской
сестры-диспетчера для регулирования размещения поступающих пораженных и их
дальнейшего движения.
Медицинская сортировка проводится на
основе сортировочных признаков, которыми могут быть отдельные проявления
поражения, заболевания (например, способность к самостоятельному передвижению,
загрязнение радиоактивными или опасными химическими веществами и др.), наличие
каких-то отдельных симптомов (кровотечение, асфиксия и др.) или диагноз поражения
(заболевания). Поэтому одним из главных условий успешного проведения
медицинской сортировки является следующее: лицо, проводящее сортировку, должно
по своей квалификации, оснащению и условиям работы иметь возможность выявить те
сортировочные признаки, на основе которых может быть принято правильное
сортировочное решение.
Очевидно, что медицинской сестре,
работающей на сортировочном посту, и врачу, оказывающему медицинскую помощь в
перевязочной или в операционной, не могут быть поставлены одинаковые задачи по
медицинской сортировке (например, принятие решения о необходимости госпитализации,
нетранспортабельности или об эвакуационном назначении).
Медицинская сортировка является
организационным мероприятием, способствующим своевременному оказанию
пораженному или больному необходимой медицинской помощи и рациональной его
эвакуации. Но медицинская сортировка - это не медицинская помощь и не
эвакуация, в которых нуждаются пораженные (больные). Поэтому медицинская
сортировка не должна задерживать ни оказание медицинской помощи из-за
отвлечения специалистов для работы в операционной, перевязочной, ни эвакуацию.
Пораженные (больные), поступившие на
тот или иной этап медицинской эвакуации, обычно сортируются на СП, в момент
выгрузки из транспортных средств перед приемно-сортировочным отделением
(сортировочной площадкой) и в этом функциональном подразделении. На СП
медицинская сестра (фельдшер) должна выявить пораженных (больных), нуждающихся
в специальной (санитарной) обработке и подлежащих направлению в изоляторы. В
случае, если на этапе медицинской эвакуации предусмотрены отдельные
подразделения для легкопораженных, этот контингент пораженных также выделяется
на СП. При разгрузке транспортного средства перед приемно-сортировочным
отделением медицинская сестра (фельдшер) выявляет среди прибывших пораженных
(больных) нуждающихся в безотлагательной медицинской помощи (они после осмотра
врачом сразу направляются в соответствующие подразделения для ее оказания) и
организует правильное размещение в этом отделении (на сортировочной площадке).
При размещении пораженных (больных)
на сортировочной площадке (в сортировочной) необходимо строго соблюдать
следующее правило: вновь прибывшие пораженные и больные должны размещаться или
в отдельном (свободном) ряду площадки или в свободном ряду (секторе)
сортировочной. Размещение вновь прибывших пораженных и больных на
освободившихся местах (среди поступивших раньше), как правило, приводит к тому,
что о них «забывают», так как сортировочная бригада считает, что пораженные,
находящиеся в данном ряду (секторе), уже прошли сортировку.
Имеющийся опыт показывает, что в
приемно-сортировочных подразделениях этапов медицинской эвакуации сортировку
целесообразно проводить заблаговременно сформированными и слаженными
сортировочными бригадами.
Оптимальный состав сортировочной
бригады для носилочных - врач, фельдшер (медицинская сестра), медицинская
сестра, два регистратора и звено носильщиков; для легкопораженных - врач,
медицинская сестра и регистратор.
Врач сортировочной бригады должен
быть достаточно опытным, способным быстро оценить состояние пораженных,
определить диагноз (ведущее поражение) и прогноз, не снимая повязки и не
применяя трудоемких методов исследования, выявить нужные сортировочные
признаки, позволяющие установить характер и срочность необходимой медицинской
помощи и порядок эвакуации.
Для расчета потребности в
сортировочных бригадах можно использовать следующую формулу:
Псбр - потребность в сортировочных
бригадах,
К - количество пораженных,
поступивших в течение суток,
Т - продолжительность работы
сортировочной бригады (14 ч - 840 мин),
m - время, затраченное на сортировку
одного пораженного (3-5 мин).
После распределения по потокам
пораженных (больных) на СП автомобили с тяжелопораженными следуют к
приемно-сортировочной площадке для носилочных (сортировочной площадке). Здесь в
момент разгрузки медицинская сестра (фельдшер) выявляет пораженных, нуждающихся
в первоочередной помощи (с наружным кровотечением, асфиксией, судорожным состоянием,
находящихся в состоянии шока, рожениц, детей и др.).
После осмотра врачом они направляются
в соответствующее функциональное подразделение. Остальных прибывших пораженных
размещают рядами на сортировочной площадке или в свободных рядах в
приемно-сортировочных помещениях. Размещать вновь поступивших пораженных в
рядах, где находятся пораженные, прошедшие сортировку, нельзя.
При медицинской сортировке носилочных
может быть рекомендован следующий порядок работы бригады.
Врач на основе опроса пораженного
(больного), его осмотра и обследования (как правило, применяются простейшие
методы) принимает сортировочное решение, диктует сопровождающему его
регистратору необходимые данные для записи в первичной медицинской карточке и
дает указание медицинской сестре (фельдшеру) о выполнении необходимых
медицинских мероприятий и обозначении сортировочного заключения. Затем врач с
другим фельдшером (медицинской сестрой) переходит к следующему пораженному.
Приняв сортировочное решение по второму пораженному, врач с медицинской сестрой
и регистратором, которые оставались у первого пораженного, переходит к третьему
и т.д. (рисунок 5.8).
Рисунок 5.8 - Схема конвейерного
метода работы сортировочной бригады.
Звено носильщиков реализует решение
врача, обозначенное сортировочной маркой, переносит пораженных в назначенное
функциональное подразделение этапа медицинской эвакуации.
Для сортировки легкопораженных
оборудуется специальное место (стол для врача и медицинский стол медицинской
сестры). Легкопораженные в порядке очереди (под наблюдением санитара) подходят
к врачу, который проводит сортировку, принимает решение, диктует регистратору
необходимые данные для записи в первичной медицинской карточке и дает указание
медицинской сестре о необходимых медицинских мероприятиях и обозначении
принятого решения.
В целях совершенствования технологии
сортировки пораженных используются ускоренные методики постановки диагноза и
определения прогноза с целью дифференцированного подхода к срочности оказания
помощи и порядку эвакуации. В этой работе имеются различные направления. В основу
одного из них положено математическое моделирование с использованием
математических формул, алгоритмов, балльной системы многофакторной оценки
степени тяжести травмы, симптомов ее проявления и некоторых осложнений.
Рекомендуются таблицы набора показателей и размера оценочных баллов, величины
травматологических индексов, параметрические шкалы балльной оценки, а также номограммы,
плессиметры, микрокалькуляторы для проведения расчетов индексов и прогноза
поражения взрослого и детского населения.
Другое направление в
ускорении сортировки пораженных — использование дифференциально-диагностических
таблиц оценки возможного прогноза у пораженного по числу выявленных наиболее
информативных признаков о степени тяжести состояния при ожоговой травме (В. К.
Сологуб и др.), при травме живота и груди (Б. Ф. Хаванский и др.), при острой
лучевой болезни (А. К. Гуськова и др.,), при гнойно-септических осложнениях. Одним
из примеров этого направления представлены в таблицах 5.1 и 5.2. Правда,
использование таблиц и т. п. в условиях массового поступления пораженных при
катастрофах не находит применения. Однако они, несомненно, полезны при заблаговременной
подготовке врачебных кадров, а также при принятии сортировочного решения в
условиях отсутствия массовости поступления пораженных в стационаре.
Опыт работы медицинского
персонала в условиях катастроф показывает, что врачебный состав при сортировке
пораженных по-прежнему руководствуется клинико-диагностическими симптомами и
простейшими методами обследования.
Для оценки исходов у
пострадавших с механической травмой используется простой метод по В. К.
Калнберзу. Метод может использоваться для оценки прогноза в очаге поражения, а
также в медицинском отряде и т. п. при массовом поступлении пораженных.
Определение показателей
АД не производится; это имеет значение при проведении медицинской сортировки, в
особенности, в условиях зимнего времени.
Тяжесть шока не
учитывается, так как при шоке III ст. отмечаются нарушения сознания. Отсутствие
сознания определяется 5 баллами. Подразумевается, что наружное кровотечение из
крупных сосудов остановлено подручными средствами.
Особое внимание при
выборе очередности медицинской помощи обращается на пострадавших, у которых
прогностический индекс 10 - 20 баллов (II - III сортировочные группы).
Учитываются три видимых
(визуальных) признака:
повреждения, определяемые
при осмотре;
состояние сознания;
примерный (биологический)
возраст.
Каждый из признаков
(симптомов) оценен определенным числом баллов.
Таблица 5.1 - Оценка в баллах
состояния пострадавшего с тяжелой множественной сочетанной травмой
|
Признаки |
Локализация травмы, ранения |
Баллы |
|
Видимые
повреждения: |
головы |
2 |
|
|
груди
(позвоночника) |
3 |
|
|
живота
(таза) |
4 |
|
|
перелом
бедренной кости (стопы) |
5 |
|
|
перелом
костей голени |
3 |
|
|
перелом
костей предплечья (кисти) |
3 |
|
Состояние
сознания: |
отсутствие |
5 |
|
Возраст
старше: |
50
лет |
2 |
|
|
60
лет |
5 |
|
|
70
лет |
7 |
|
|
80
лет |
10 |
Расчет прогноза осуществляется
следующим образом. При суммировании баллов получается прогностический индекс
(коэффициент), по которому пораженные распределяются на 3 следующие группы:
1
сортировочная группа (более 15 баллов) – прогноз неблагоприятный (летальность 90,0%);
2
сортировочная группа (10 - 15 баллов) – прогноз сомнительный (летальность 30,0%);
3
сортировочная группа (10 баллов) – прогноз благоприятный (летальность 10,0%);
Прогностический индекс
свыше 20 с большей вероятностью указывает на безнадежное состояние, в
особенности в условиях массового поступления пораженных.
Если у пораженного, кроме
механической, имеется также термическая травма, то на каждые 10% поверхности
тела, пораженной ожогом (определенной по способу «девяток» Уоллеса),
добавляется по 3 балла к прогностическому индексу, полученному при оценке
механической травмы.
В условиях массового поступления
пораженных для облегчения подсчета баллов целесообразно использовать простой
микрокалькулятор с автономным питанием (на задней крышке рекомендуется наклеивать
шкалу с оценкой повреждений в баллах — например, «голова-2», «бедро-5» и пр.).
Для оценки тяжести
политравмы у детей используется параметрическая шкала тяжести повреждений.
Таблица 5.2 - Параметрическая
шкала тяжести повреждений для выделения сортировочных групп среди детей с
политравмой (по данным В. М. Розинова и др.)
|
Характер и локализация
повреждений |
Баллы |
|
Черепно-мозговая
травма: а) легкая |
0,5 |
|
б) средней тяжести |
2,5 |
|
в) тяжелая |
5,0 |
|
Переломы
позвоночника: а) неосложненные |
0,4 |
|
б) осложненные, кроме верхнее-шейной локализации |
1,6 |
|
Ушиб
сердца |
1,1 |
|
Ушиб
легкого |
3,0 |
|
Разрыв
легкого |
4,0 |
|
Разрыв
легкого с напряженным пневмотораксом |
6,0 |
|
Множественные
переломы ребер: а) односторонние |
1,5 |
|
б) двухсторонние |
3,7 |
|
Разрыв
трахеи или главных бронхов |
8,0 |
|
Травматическая
асфиксия |
2,0 |
|
Разрыв
диафрагмы |
1,2 |
|
Разрыв
печени |
6,0 |
|
Разрыв
селезенки |
3,2 |
|
Ушиб
почки |
2,1 |
|
Разрыв
почки |
3,5 |
|
Разрыв
брыжейки |
3,0 |
|
Разрыв
желудка и кишечника |
2,4 |
|
Разрыв
прямой кишки |
1,9 |
|
Разрыв
мочевого пузыря |
2,0 |
|
Разрыв
уретры |
1,0 |
|
Разрыв
влагалища |
0,1 |
|
Перелом
лопатки |
0,2 |
|
Переломы
плечевой кости (открытый и закрытый) |
2,1 |
|
Травматическая
ампутация плеча |
2,6 |
|
Переломы
костей предплечья (открытый и закрытый) |
1,3 |
|
Травматическая
ампутация предплечья, кисти |
1,8 |
|
Открытые и закрытые переломы костей кисти, стопы и
лицевого скелета |
0,6 |
|
Переломы
бедренной кости: а) закрытый |
2,7 |
|
б) открытый |
3,4 |
|
Травматическая
ампутация бедра |
4,0 |
|
Перелом
костей голени (открытый и закрытый) |
1,9 |
|
Травматическая
ампутация голени, стопы |
2,8 |
|
Переломы
костей переднего полукольца таза |
1,6 |
|
Переломы
заднего полукольца таза |
2,9 |
|
Вывихи
в крупных суставах |
1,0 |
|
Обширные
скальпированные раны |
3,6 |
Представленная шкала
позволяет определять тяжесть политравмы (К), как сумму балльных оценок частных
повреждений с учетом «синдрома взаимного отягощения».
Кроме того,
синтезированная шкала предполагает использование ее для сравнения (по тяжести)
травм различных анатомо-функциональных областей, в том числе для выделения
ведущего повреждения.
Квалиметрия широкого
круга анатомических повреждений и достаточно высокая корреляционная связь К с
длительностью жизнеугрожающих расстройств и исходом политравмы определяет
целесообразность использования шкалы для целей медицинской сортировки на основе
прогнозирования.
При сравнительном анализе
доверительных интервалов К, установлены критериальные значения балльных оценок
тяжести повреждений с учетом объема медицинской помощи и исхода политравмы у
детей.
Первую
сортировочную группу (неблагоприятный прогноз для жизни) составляют пострадавшие, тяжесть
повреждений у которых превышает 11,2 балла.
Вторую
сортировочную группу (сомнительный прогноз) представляют пострадавшие с тяжестью повреждений
в интервале 6,3 - 11,2 балла.
К третьей
сортировочной группе (благоприятный прогноз) следует отнести детей с интегральной тяжестью
повреждений в пределах 6,3 балла.
В третьей сортировочной
группе пострадавших, при 100% прогнозируемом благоприятном исходе, летальные
исходы отмечены у 1,2% больных. Диапазон величины К, которому соответствовали
ошибки прогнозирования составил 4,0 - 6,3 балла. В генезе смерти больных
определенное значение имели, наряду с тяжестью травмы, неблагоприятный
преморбидный фон либо присоединение осложнений.
У пострадавших второй
сортировочной группы при сомнительном прогнозе летальный исход наступил в 27,3%
случаев.
В первой сортировочной
группе при 100% неблагоприятном прогнозе погибло 72% детей с политравмой.
Отмечалось 100%1 совпадение прогнозируемого и реального исхода у пострадавших с
К свыше 21,3 балла. Расхождение прогнозируемых и реальных исходов у больных с
тяжестью повреждений в интервале 11,2 - 21,3 балла определялось широким кругом
факторов, характеризующих эффективность лечебно-диагностического обеспечения
пострадавших - от организации помощи на догоспитальном этапе до использования
различных достижений научно-технического прогресса в стационаре.
Вполне очевидно, что в
экстремальных условиях следует - предположить увеличение числа летальных
условий в этой сортировочной группе пострадавших и, соответственно, сближение
реального и прогнозируемого показателей.
Для внутригрупповой
селекции пострадавших с сомнительным прогнозом травмы (вторая сортировочная
группа) следует использовать анатомический и системный подходы.
Прогностически
неблагоприятными анатомическими факторами являются: тяжесть ведущего повреждения
свыше 5,0 баллов, присутствие в структуре политравмы повреждении груди, а также
величина индекса сочетанности (количество сопутствующих повреждений) более 2.
Сочетание этих факторов у конкретных больных второй группы указывает на статистически
достоверную вероятность летального исхода.
При недостаточной
эффективности анатомических критериев для индивидуализации прогноза травмы у
пострадавших данной сортировочной группы показано использование системного
подхода.
Надежность
прогнозирования исхода травмы существенно возрастает при использовании показателей нейтральной гемодинамики (ЦГД)
и кислородного режима (КР).
Прогностически
благоприятным признаком является компенсация нарушений ЦГД и КР
(ликвидация кислородного долга) в
течение первых 24 часов после травмы. Отсутствие тенденции к нормализации ЦГД и
КР в течение 48 часов после травмы указывает на неблагоприятный исход болезни.
Несомненное практическое значение для
четкой медицинской сортировки имеют табличные методы определения степени тяжести
радиационного поражения (острой лучевой болезни), прогноза термического
поражения, а также показатели объема кровопотери и некоторые другие.
Представляют определенный интерес
рекомендуемые рядом иностранных и отечественных авторов диагностические алгоритмы
первичного осмотра пораженного по программе «Спасение жизни, поддержание
функции органов жизнеобеспечения», применяя которую врач при массовом поступлении
пораженных затрачивает на одного пораженного (больного) не более 15-40 с (в
правильности этого положения есть основания сомневаться).
Для примера приведем один из
алгоритмов первичного осмотра пострадавшего по методике ABBCS (аббревиатура состоит из начальных
букв английских терминов, обозначающих системы органов жизнеобеспечения):
A (Air ways - воздухоносные пути). Ревизия и
механическая очистка полости рта. Удаляются инородные тела, сгустки крови,
выбитые зубы и т.д. Если пострадавший без сознания, язык фиксируется булавкой к
одежде или к коже области плеча. Голова в положении, при котором воздухоносные
пути наиболее раскрыты.
В (Breath function - функция дыхания). Функция дыхания
характеризуется следующими количественными и качественными признаками: поверхностное,
затрудненное дыхание, флотирующая грудная клетка, участие в дыхании грудных и
(или) брюшных мышц, частота дыхания.
В (Blood vessels - кровеносные сосуды). Оценивается
состояние целостности кровеносных сосудов, проявляющееся различными вариантами
наружного и внутреннего кровотечения.
С (Cardiovascular system - сердечно-сосудистая система).
Определение наличия пульса на периферических артериях. Частота пульса не
подсчитывается. Наличие пульса на лучевой артерии предполагает, что АД выше
1) открывание глаз (самостоятельное,
по словесной команде, на болевое раздражение, не открывает);
2) речевая реакция и сознание
(ориентирован и разговаривает, спутанное сознание и разговаривает с трудом, не
ориентирован и произносит отдельные бессмысленные слова, без сознания и не
разговаривает);
3) двигательная реакция (выполняет
движения по команде, осмысленно локализует боль, при сгибании конечности
возвращает ее в исходное положение, патологические сгибания конечности,
церебральная мышечная атония).
При большом количестве пострадавших
их обследование проводится по ограниченной программе - ABB.
Опыт показывает, что при первичной
сортировке в проведении подробного системного обоснования пораженного
(больного) нет необходимости. Очевидно, что если у пораженного выраженная
асфиксия или явления наружного кровотечения, то исследовать состояние кожи,
речевую, двигательную реакции едва ли следует. Для выработки правильного
сортировочного решения это не имеет значения.
Эффективность медицинской сортировки
определяется, с одной стороны, своевременным и четким выполнением принятых сортировочных
решений, а с другой - полнотой использования возможностей этапа медицинской
эвакуации.
Опыт ликвидации медико-санитарных
последствий ЧС свидетельствует, что медицинская сортировка чаще всего является
узким местом в деятельности этапов медицинской эвакуации. Это связано с тем,
что врачи, осуществляющие медицинскую сортировку, не всегда хорошо знают
этиологию, патогенез поражений (заболеваний), основы и методы их этапного
лечения, а также содержание и организацию работы функциональных подразделений
медицинского формирования, учреждения.
Поэтому совершенствование знаний и
умений по медицинской сортировке является важнейшим условием для эффективного
решения задач лечебно-эвакуационного обеспечения пораженных в ЧС.